訊息佈達
衛生局函知 「宜蘭縣政府衛生局公費流感及公費新冠疫苗接種資格切結書（6個月內嬰兒之雙親或實際扶養者專用）」
主旨：檢送「宜蘭縣政府衛生局公費流感及公費新冠疫苗接種資格切結書（6個月內嬰兒之雙親或實際扶養者專用）」1份(附件1)，詳如說明，請查照。
說明：
一、依據衛生福利部疾病管制署（下稱疾管署）115年7月15日疾管新字第1150037397號函辦理(附件2)；兼復轄內醫療院所洽詢「6個月內嬰兒之雙親或實際扶養者」接種公費流感疫苗資格認定事宜。
二、依疾管署上開函文，實際扶養者之資格應依個案事實認定，除戶政資料外，得檢附醫療與照護紀錄、經濟扶養與生活支出憑證或第三方證明等資料佐證，並就整體資料審酌認定。
三、為確保公費疫苗資源使用之合規性及俾利後續查核，請貴院所留存接種資格相關佐證資料，得以紙本影本或拍照、掃描等電子影像方式併入電子病歷；如確有困難無法留存影像資料，請於病歷中明確記載所查驗之證明文件名稱、字號或其他關鍵資訊，以供後續查核。
四、旨揭切結書係本局提供之作業文件，非疾管署規定之必要證明文件。貴院所仍應依相關規定查驗接種者身分及所提供資料，據以認定公費接種資格；如所提供資料有不實或與實際情形不符，致影響資格認定，相關責任由切結人負之。
正本：國立陽明交通大學附設醫院、臺北榮民總醫院員山分院、臺北榮民總醫院蘇澳分院、宜蘭仁愛醫療財團法人宜蘭仁愛醫院、醫療財團法人羅許基金會羅東博愛醫院、天主教靈醫會醫療財團法人羅東聖母醫院、天主教靈醫會醫療財團法人礁溪杏和醫院、宜蘭員山醫療財團法人宜蘭員山醫院、宜蘭員山醫療財團法人普門診所、劉祖德內科診所、曹天德診所、周明偉診所、李碧峯小兒科診所、李國賢內科診所、陳義文小兒科診所、潘仁進診所、華杏診所、林耳鼻喉科診所、許明哲耳鼻喉科診所、林內兒科診所、開蘭安心診所、博幼親子診所、朱俊源診所、潘仁佑診所、陳聖昌診所、泰山診所、黃允吳診所、長庚家安診所、怡然診所、安欣耳鼻喉科診所、嵐峰診所、宜心內科診所、松禾診所、謝漢池診所、王維昌診所、游能俊診所、普濟診所、北成診所、陳文貴診所、吳振華小兒科診所、洪仁宗診所、謝世雄診所、陳煥文內科診所、游信得診所、林嵩雅診所、林榆森小兒科診所、藍正州小兒科診所、黃圭龍小兒科診所、優昇診所、劉醫師小兒科診所、傳康診所、村却診所、鍾昇亮內科診所、維揚診所、芳山診所、泰林診所、佳恩診所、哈德診所、曾家庭醫學科診所、吳昌達診所、金明診所、健仁內科診所、照仁診所、頭城診所、簡再興診所、安信診所、林智偉診所、楊崑診所、信望愛診所、張世屏診所、心安診所、古醫生保健診所、吉祥診所、宏安診所、仁佑診所、聖路加診所、宜蘭縣各衛生所
副本：衛生福利部疾病管制署(含附件)、宜蘭縣醫師公會(含附件)、本局疾病管制科(含附件)