健保署函復 有關衛生局轄區眼科醫療院所配合推動糖尿病人視網膜篩檢「護眼行動」提供視網膜檢查案

主旨：有關貴局轄區眼科醫療院所配合推動糖尿病人視網膜篩檢 「護眼行動」提供視網膜檢查一案，復如說明，請查 照。

說明：

一、復貴局109年5月22日衛保字第1090012211號函。

二、依據全民健康保險法第62條「保險醫事服務機構應依據醫 療服務給付項目及支付標準、藥物給付項目及支付標準， 向保險人申報其所提供之醫療服務之點數及藥物費 用。」，第63條第一項略以：「保險人對於保險醫事服務 機構辦理本保險之醫療服務項目、數量及品質，應遴聘具 有臨床或相關經驗之醫藥專家進行審查，並據以核付費 用.....」。

三、復按全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦 法第23條第一項：「專業審查由具臨床或相關經驗之醫藥 專家依本辦法及相關法令規定辦理，並基於醫學原理、病 情需要、治療緩急、醫療能力及服務行為進行之。」，第32條第一項「保險醫事服務機構對醫療服務案件審查結果 有異議時，得於保險人通知到達日起六十日內列舉理由或 備齊相關文件向保險人申復。」

四、另本署委託中華民國醫師公會全國聯合會（本署臺北分區 為該聯合會西醫基層醫療服務審查執行會臺北分會）辦理 西醫基層醫療服務審查業務在案，貴局轄區眼科醫療院所 為配合推動糖尿病人視網膜篩檢「護眼行動」等視網膜檢 查乙案，請依上開規定辦理。