中央疫情指揮中心函知 有關宜蘭縣衛生局COVID-19確診個案居家照護案件之個案管理費用重複申報案件核扣原則,復如說明

主旨:有關貴局COVID-19確診個案居家照護案件之個案管理費 用重複申報案件核扣原則,復如說明,請查照。

說明:

一、復貴局111年12月30日衛醫字第1110101000號函。

二、依本中心111年5月4日肺中指字第1113800141號函、衛生福利部111年10月28日衛授字第1110069038號函以及本中心111年12月12日肺中指字第1113800463號函,COVID-19確診個案居家照護相關醫療照護之個案管理服務,由各地方政府分派轄區居家照護之COVID-19確診個 案予指定醫療機構之醫療團隊成員執行,並由法定傳染 病隔離治療費用項目給付相關費用,每案同一病程之感 染限申報1次。
(一)地方政府衛生局應確實掌握個案管理分派情形及個案風險狀況,俾利依派案情形協助審核轄區各機構之個 案管理申報案件。
(二)個案管理費用重複申報案件,經衛生福利部中央健康保險署(下稱健保署)各分區業務組提供明細資料,依各地方政府衛生局之派案情形及會同轄區醫師公會協調討論之核扣原則,審核及核扣至不超過1筆申報案件。
1、未符合轄區派案機制之重複案件應予核扣。
2、無法判定者建議核扣就醫日期在後之案件。

三、承上,經檢視貴局提報轄區111年4至6月個案管理重複案 件原因及建議,回復說明如附件,重點摘要如下:
(一)未符合貴局派案機制之個案管理費申報案件,應予核 扣。
(二)病人隔離治療期間如因病程變化,由居家照護轉入住 集中檢疫場所或住院,或由集中檢疫場所轉出或出院 返回居家照護者,於其居家照護期間提供之COVID-19 相關醫療照護可申請費用。
(三)個案管理重複申報案件應依貴局與宜蘭縣醫師公會共 同協調之原則進行扣,或核扣就醫日期在後之案 件,至不超過1筆;重複派案之核扣案件如經院所提出 申復,經審查院所提出之佐證資料確認為接受衛生局 派案,並確實依給付標準規定內容與照護頻率完成個 案管理服務者,將予以補付。

四、依據「全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審 查辦法」第32條及健保相關規定,保險醫事服務機構對 醫療服務案件審查結果有異議時,得於保險人通知到達 日起60日内,列舉理由或備齊相關文件向保險人申復。
(一)請貴局提醒轄區醫事服務機構,提出個案管理案件申 復時,應依本中心111年11月28日肺中指字第 1113800479號函及112年1月6日中指字第1113800476 號函文說明內容,檢附醫療費用點數申復清單,以及 相關可佐證院所係接受衛生局派案,並依給付標準 規定內容與照護頻率完成個案管理服務之文件,包括 衛生局派案紀錄、初次評估紀錄、遠距照護諮詢紀 錄、抗病毒藥物治療追縱紀錄以及其他佐證資料等。
(二)承上,醫事機構提出申復前務必檢視確認備齊相關佐 證資料,避免因資料不足影響主責機關審核結果及後續爭議審議權益。

正本:宜蘭縣政府衛生局、衛生福利部中央健康保險署臺北業務組
副本:宜蘭縣醫師公會、地方政府衛生局

附件